丙肝作为心血管疾病风险因素

• 代谢紊乱：引发肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和脂肪性肝病，形成“代谢 - 病毒综合征”
• 心血管疾病风险增加：增加缺血性心脏病、脑血管疾病和外周血管疾病发生风险，被视为新的非经典风险因素
• 致动脉粥样硬化机制：直接引发慢性炎症，间接导致其他关键风险因素；可从颈动脉斑块中分离出HCV RNA，可能通过促炎细胞因子白细胞介素1β发挥直接促动脉粥样硬化作用

丙肝感染与心血管疾病风险

• 颈动脉粥样硬化和中风：增加颈动脉内膜中层厚度和斑块患病率，使中风风险增加
• 冠状动脉粥样硬化：丙肝相关脂肪性肝病和血脂异常患者动脉粥样硬化发病率高，丙肝感染应被视为亚临床动脉粥样硬化风险因素
• 心肌梗死：丙肝患者心肌梗死风险比无丙肝者高13%
• 心律失常：可能与心室扩大、心脏功能障碍和心肌纤维化有关，也可能与甲状腺功能障碍有关；抗病毒治疗后新发房颤发生率降低

直接作用抗病毒药物（DAA）治疗丙肝

• 治疗进展：从干扰素联合利巴韦林治疗到DAA治疗，疗效显著提高，不良反应减少
• 药物分类：蛋白酶抑制剂（NS3/4A）、聚合酶抑制剂（NS5B）和复制复合物抑制剂（NS5B）
• 泛基因型方案：索非布韦 + 维帕他韦（SOF + VEL）12周或格卡瑞韦 + 哌仑他韦（GLE + PIB）8周；治疗失败可使用三联疗法（SOF + VEL + VOX）
• 药物相互作用：评估潜在药物相互作用至关重要，DAA与强诱导剂或抑制剂合用可能影响疗效或导致毒性

接受DAA治疗患者的降脂治疗

• 治疗目标：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C），不同心血管风险组有严格的LDL - C目标水平
• 药物选择：高强度他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），必要时联合依折麦布和PCSK9抑制剂；辛伐他汀不推荐用于极高、高和中高风险患者；匹伐他汀被认为是高强度或中高强度治疗药物
• 替代疗法：他汀不耐受患者可选择苯扎贝特酸、PCSK9抑制剂或inclisiran单药或联合依折麦布治疗
• 联合用药：非诺贝特可与他汀联合用于LDL - C达标但甘油三酯仍高的患者；二十碳五烯酸乙酯或ω - 3制剂可用于高风险且持续高甘油三酯血症患者
• 药物相互作用：评估他汀类药物与DAA的潜在相互作用，根据风险调整治疗方案

格卡瑞韦/哌仑他韦（GLE/PIB）治疗

• 避免使用亲脂性他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀），因其可增加他汀血清水平，提高肌病风险
• 罗苏伐他汀治疗时，AUC增加2.15倍，Cmax增加5.62倍，欧洲GLE/PIB治疗期间允许的最大日剂量为5mg
• 依折麦布与GLE/PIB合用时，应监测不良反应
• 苯培多酸与GLE/PIB合用时，可能增加血浆药物浓度，若与SOF/VEL/VOX合用，应密切监测不良反应，尤其是ALT升高相关反应
• 匹伐他汀剂量应减少，治疗应从1mg/天开始，可根据情况增加剂量

索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）治疗

• 与阿托伐他汀合用时，最大允许日剂量为40mg
• 罗苏伐他汀AUC增加170%，Cmax增加160%，允许的最大日剂量不超过10mg
• 匹伐他汀剂量应减少
• 接受依折麦布治疗的患者，若符合SOF/VEL治疗条件，无需改变治疗方案

索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）治疗

• 罗苏伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀禁用
• 阿托伐他汀最大允许日剂量为20mg
• 依折麦布治疗无需禁忌，但应监测血清浓度

降脂治疗总结

• 心血管极高危、高危患者最安全的DAA选择是SOF/VEL
• SOF/VEL治疗患者推荐的他汀类药物：阿托伐他汀最大日剂量40mg、罗苏伐他汀10mg、匹伐他汀（可联合依折麦布和其他非他汀类药物）
• SOF/VEL/VOX治疗患者推荐的他汀类药物：阿托伐他汀日剂量不超过20mg
• 计划使用GLE/PIB治疗时，应立即停用辛伐他汀或阿托伐他汀，考虑改用罗苏伐他汀5mg或匹伐他汀初始日剂量1mg
• 若必须使用苯培多酸，推荐的慢性丙型肝炎治疗方案是SOF/VEL
• 若需同时使用苯培多酸和SOF/VEL/VOX，应监测患者不良反应，尤其是ALT升高相关反应
• 无论使用哪种DAA，非诺贝特、iPCSK9和英克司兰是安全的降血脂药物

他汀类药物在慢性丙肝患者中的应用

• 益处：降低LDL - C水平，具有抗炎作用，抑制肝纤维化，降低肝病进展和肝细胞癌风险，提高患者生存率
• 注意事项：除急性情况（如肝硬化恶化）外，强烈推荐在慢性肝病患者中使用；接受DAA治疗时需评估药物相互作用，必要时调整治疗方案

抗凝治疗

非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）

• 目前推荐作为一线抗凝剂用于多种情况
• 达比加群与GLE/PIB或SOF/VEL/VOX合用时，不推荐继续治疗
• 利伐沙班与GLE/PIB合用时，应谨慎，尤其是中度或重度肾功能损害患者
• 阿哌沙班在非瓣膜性心房颤动患者中，可考虑继续或改用该药物治疗，同时增加血常规和eGFR检查频率
• 不同NOACs在不同治疗目的和肾功能情况下有不同的剂量调整方案

维生素K拮抗剂（华法林、醋硝香豆素）

• 绝对适用于抗磷脂综合征、瓣膜性心房颤动或机械心脏瓣膜患者的血栓治疗和预防
• GLE/PIB与维生素K拮抗剂合用时，出血风险较低，但肝硬化患者应增加INR检查频率

抗血小板药物

• 无论使用哪种DAA，阿司匹林、普拉格雷和氯吡格雷是安全的抗血小板药物
• 替格瑞洛与GLE/PIB、VEL或VOX合用时，可能增加出血风险，建议改用普拉格雷或氯吡格雷

抗凝治疗总结

• VTE患者使用GLE/PIB、SOF/VEL或SOF/VEL/VOX治疗时，最安全的治疗选择是低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠
• 华法林/醋硝香豆素治疗可继续，但应增加INR监测频率
• 非瓣膜性心房颤动患者，无论使用哪种DAA，都应考虑阿哌沙班治疗
• 若引入GLE/PIB或SOF/VEL/VOX，应立即停用达比加群，改用阿哌沙班
• 非瓣膜性心房颤动且出血风险高的患者，开始DAA治疗前应考虑左心耳封堵
• 无论使用哪种DAA，阿司匹林、普拉格雷和氯吡格雷是安全的抗血小板药物